Пионери в дерматологията и венерологията: Интервю с проф. Николай Цанков
15/09/2020
ЗДРАВИ НОКТИ ЗАВИНАГИ!
19/11/2020

Алопеции. Класификация и етиология.

А. Чепилев, Д. Николаева, М. Къчева, М. Хитова
Клиника „Евродерма“ София

ДЕРМАТОЛОГИЯ И АЛЕРГОЛОГИЯ

Ключови думи:

затлъстяване,
витамин D, хранителен
прием, мастна маса.

Алопеция е медицинският термин, обобщаващ всички форми на необичаен косопад в об-
ластта на скалпа и останалите участъци от тялото, и е често срещана патология в клинич-
ната практика. Съществуват стотици болестни или физиологични състояния, които проти-
чат с патологична загуба на косми. Съответно, алопециите могат да бъдат класифицирани
по различни показатели, като това дали се дължат на вродена аномалия или са придо-
бити в по-късна възраст, дали протичат с дифузна или ограничена („гнездна”) загуба на
коса, дали са наследствени или придобити, андроген-зависими или андроген-независи-
ми, остри или хронични и т.н. Най-често алопециите се разделят на обратими (нецикатри-
циални) и необратими (цикатрициални).

НЕЦИКАТРИЦИАЛНИ АЛОПЕЦИИ

 

Нецикатрициалните алопеции пред ставляват форми на косопад, при кои то изтъняването и опадането на кос мите по скалпа не води до образуване  на ръбец (цикатрикс) около косме ния фоликул като краен резултат. Това  са най-често срещаните състояния на  алопеция.

Подразделят се на локализирани и дифузни. Към локализираните алопеции  се включват tinea capitis, алопеция аре ата, тракционна алопеция, трихотиломания, както и други по-рядко сре щани заболявания. Сред дифузните  алопеции от най-голямо значение са андрогенната алопеция, алопеции,  свързани с ендокринни заболявания;  алопеции, вследствие на прием на медикаменти и следродова алопеция.

Локализирани нецикатрициални  алопеции 

Tinea capitis представлява дермато фитна инфекция на капилициума, дължаща се на инвазия на микотични при чинители от родовете Trichophyton  и Microsporum в ствола на космите.  По-характерна е за детската възраст  и се представя от косопад, зачервяване и залющване на кожата на засегнатата зона. Трихофитията поразява  екто- и ендотрикса на косъма, като отличителна черта е, че космите са начупени на нивото на кожата и се виждат като „черни точки“. Под светлината на  Wood флуоресцират в зелено. При ми кроспорията засягането е на ниво ектотрикс и космите са начупени на 2-3  мм над нивото на кожата и са обвити  от бели „маншончета“ от спори. Не се  наблюдава флуоресценция. Терапията  включва локално и системно приложение на антимикотици, както и шампоани, съдържащи селен, цинк, пови дон-йодин.

Алопеция ареата се характеризира  с опадане на космите във вид на окръглени полета, локализирани във всички окосмени области на кожата.  Причините за възникване на заболяването не са напълно изяснени, но се  предполага автоимунен процес, индуциран от определени тригери. При  голяма част от пациентите се откриват фокални инфекции, след отстраняването или спонтанното излекува не на които, настъпва оздравителният  процес. Имат се предвид и генетич ни и ендокринни фактори (щитовидни  заболявания, диабет). В много случаи болестта или рецидивите настъпват след психични травми – уплаха,  силни психични преживявания (изпити, сценични изяви и др.). Алопеция  ареата понякога се съчетава с хипогамаглобулинемия, витилиго, различни автоимунни заболявания като пернициозна анемия, хронични хепатити  и др. Наблюдава се и нокътно засягане. Алопетичните полета обикновено не са придружени със субективни  оплаквания, въпреки че някои пациенти съобщават за усещане за парене  и бодежи (триходиния). Често лезиите биват открити съвсем случайно,  например при посещения във фризьорския салон. Състоянието е обратимо, но при липса на лечение зоните  се разрастват, конфлуират и може да  се стигне до тотална липса на коса по  капилициума (alopecia totalis) и дори  до пълно обезкосмяване (alopecia  universalis). Терапевтичният подход е  насочен към откриване на тригера и  противодействие на имунния процес.

Тракционна алопеция се получава,  когато косите по слепоочията силно се опъват, например при прически  от типа на „конска опашка“, „кок“  или други фризьорски манипулации.  Вследствие продължителната тракция, постепенно настъпва разхлабва не на косъма в космената торбичка,  което води до възпалителни проме ни на фоликула. Процесът поприн цип е обратим, но при персистиране  на травмата, с течение на времето наsстъпва разрушаване на космените фоликули с резултат тракционна алопеция с перманентен характер.

Трихотиломанията е своеобразна  механично предизвикана алопеция,  вследствие нервен тик, който се проявява при по-силно психическо на прежение, предимно у деца и млади  невропатични индивиди. Болните захващат космите в достъпните области  на тялото и ги отскубват, при което  някои от космените стебла се накъс ват на различна височина. Най-често  са засегнати космите на капилициу ма, миглите, веждите и аксиларните гънки. За лечението на трихоти ломанията допринасят обръсването  или ниското подстригване на космите, а след умело психотерапевтично  повлияване тази алопеция може да  бъде напълно преодоляна.

Дифузни нецикатрициални алопеции

Андрогенната алопеция е най-често  срещаният вид алопеция и засяга предимно мъжете в зряла възраст. Ключова роля и при двата пола оказват  андрогенните стимули и генетичната  предиспозиция. От голямо значение е  ензимът 5α-редуктаза, който разгражда тестостерона до дихидротестосте рон (DHT), чието натрупване води активиране на специфични андрогенни  рецептори в косъма. Впоследствие  DHT се трансферира до ядрото на клетките, където повлиява генната експресия. Настъпва инхибиране на метаболизма на космените фоликули и в  резултат се скъсява фазата на анаген,  докато телогенът остава непроменен.  С течение на времето и преминаване то на няколко последователни цикъла  косменият фоликул постепенно започва да се смалява, процес известен под  наименованието „миниатюризация на  космените фоликули“. В засегнатите  участъци терминалните дълги косми  обикновено се заменят с нежни, почти безцветни велус-косми. При тежки  и продължителни форми постепенно  се променя и кожата на обезкосмени те участъци. Тя става лъскава, леко атрофична и с изгладен релеф. Тъй като  този вид косопад е свързан с действието на андрогените както при мъжете,  така и при жените, оттук и наименованието „андрогенна“ алопеция.

Андрогенната алопеция се разделя на  мъжки тип и женски тип. Мъжкият тип алопеция започва  след 20-годишна възраст. Началната проява е симетрично оредяване  на космите до алопеция във фронто-темпоралната област, към която се прибавят изменения на вертекса.  С течение на времето двата участъка  конфлуират. Процесът напредва бавно, без субективни оплаквания, като в  началото космите се заместват от изтънени, дистрофични и депигменти рани косми, които също опадат. Кожата на капилициума става гладка,  лъскава и с напредването на възраст та леко атрофира. Космите, разположени в окципиталната област, обикновено не се засягат.

При женския тип алопеция настъпва само значително разреждане на  космите във фронто-темпорална та област до вертекса и много рядко се достига до състояние на истинска алопеция. Жените имат по-ниски  нива на циркулиращия тестостерон,  по-ниски нива на ензима 5α-редукта за на космените фоликули на скалпа,  където от друга страна е повишено  количеството на ензима ароматаза,  отговорен за превръщането на тестостерона в естрадиол. Този вид косопад  започва обикновено в предклимактичната възраст и често се съпровожда от pityriasis simplex capilitii,  seborrhea oleosa, сърбеж и хирзуити зъм. Терапевтичните подходи при  андрогенната алопеция включват стимулиращи растежа шампоани, мезо терапии, Миноксидил, антиандрогени  и трансплантация на коса. В процес на  проучване са ефективността на нискоинтензивните лазери и плазмотерапиите.

Телогенният дефлувиум представлява реактивен косопад, при който смущението в космения цикъл се дължи  на преждевременно преминаване на анаген-космите по капилициума в телоген. Броят на телогенните косми на раства. Клинично дифузното опадване  на космите е единственият симптом. В  зависимост от броя на засегнатите фоликули и продължителността на въз действие на етиологичния агент, ви димо разреждане на косата може да  липсва или да е различно проявено.  При опадане на 25% от космите се наблюдава изразено разреждане с латентен период от 2-3 месеца. По-често  е засегнат женският пол. Етиологичните фактори са бременност, психична травма, преживян силен стрес  от хирургична интервенция, белтъч но гладуване, фебрилни заболявания  (скарлатина, тиф, грип), хронични заболявания (неоплазми, левкемии), железен дефицит и др. Сезонният косопад  през есента също е пример за телогенен дефлувиум. По време на бременността косменият фоликул остава  по-дълго във фаза на анаген и физио логичната промяна на космите е забавена. След раждането около 30% от  космите изпадат във фаза на телоген,  което води до разреждане на косата.  Тъй като телогенната фаза трае около  3 месеца, косопадът е най-силно изразен към третия месец след раждането.  Скоро след отделянето на телогенните  косми настъпва растеж на нови косми  и нормалното окосмяване се възстановява без лечение.

При различни ендокринни заболявания също може да се развие дифузна  алопеция.

Щитовидната жлеза регулира обмяната на веществата в организма. Как то намалената (хипотиреоидизъм),  така и увеличената й функция (хипер тиреоидизъм) често се проявяват с  дифузен косопад. Косата става суха,  изтънена и чуплива. Състоянието бързо се повлиява от лечение на подлежащия тиреоиден дисбаланс. При хипофункция на хипофизата, т. нар. хипопитуитаризъм, се наблюдава разреждане на косата и на вторичните, т.нар. сексуални косми.

Загубата на коса понякога може да  бъде причинена от диабет или хранителни разстройства като анорексия,  булимия, недоимъчно хранене с дефицит на белтъчини, цинк и др. При  тях космите са тънки, губят блясъка си  и са слабо пигментирани.

Анагенният дефлувиум представлява  косопад, който се дължи на действие то на различни химични вещества, използвани за терапевтични цели, инцидентно, професионално или битово.

ДЕРМАТОЛОГИЯ И АЛЕРГОЛОГИЯ

 

Те оказват инхибиращ ефект върху  анагенната фаза на космите.

Най-често срещаният етиологичен  агент са цитостатиците, използвани в  онкологията. Те инхибират митозите в  матрикса на анагенните косми и водят  до стеснение на косменото стъбло,  което се счупва лесно. Някои от косме ните фоликули преминават прежде временно в телоген. Така в рамките  на 3 седмици след стартиране на терапията космите стават тънки, чупли ви и започват да опадат. Процесът е  обратим. След прекратяване на лече нието обикновено косата се възстано вява, но в някои случаи като остатъчен ефект може да настъпи промяна в  структурата или цвета на косата.

Други медикаменти и токсични ве щества, които могат да предизвикат  дифузна алопеция са някои антико агуланти (хепарин, хепароиди, кума рини), тежки метали (талий, бисмут,  живак, арсен, кадмий), тиреостати ци, пропранолол, антималарици, лъчелечение и др. Косопадът е обилен  и започва внезапно около месец след  действието на причинителя.

ЦИКАТРИЦИАЛНИ АЛОПЕЦИИ

 

Цикатрициалните алопеции са необратими алопеции, при които вследствие  на възпаление и последващата увреда  на космените фоликули, последните  се заменят с новообразувана съединителна тъкан. Биват първични, вторични  и хередитарни (вродени).

Съществуват редица вродени алопетични състояния, дължащи се на генетични аномалии. При вродената не достатъчност на кератин 5 космените  фоликули са налични, но космите не  могат да израснат. Конгениталните  нарушения в метаболизма на витамин Д също водят до алопеция. Друг  механизъм за вродена алопеция е нарушението в космения цикъл, където броят и структурата на фоликулите  е нормална, но анагенната (растеж ната) фаза е скъсена. Съществува за боляване, при което пациентите имат  триъгълно алопетично поле с лип са на космени фоликули по фронтотемпоралната повърхност. То е налично още при раждане, но се забелязва  след няколко години. Често родителите погрешно го отдават на акушерска манипулация. За съжаление, при  вродените състояния няма утвърдено лечение.

Първичните цикатрициални алопеции настъпват при редица инфламаторни заболявания, при които възпалителният процес е локализиран в  космените фоликули, които се разрушават трайно и необратимо.

Системният лупус еритематозус е  системно заболяване на съединител ната тъкан с неизвестна етиология и  автоимунна генеза. При неговата кож на форма – хроничния дискоиден кожен лупус – засягане на скалпа има  при 1/3 от пациентите. Хроничното  перифоликуларно възпаление води  до перманентната увреда на фоликулите. Това заболяване е най-честата  причина за цикатрициална алопеция  при чернокожи. При по-стари лезии  доминират атрофията и дисхромичните промени.

Лихен планопиларис е форма на  лихен планус, която засяга и косме ните фоликули. Наблюдава предимно  при жени на средна възраст. Характеризира се с обезкосмени полета, в  чиято периферия се наблюдават перифоликуларно разположени сквами  и хиперкератотични “запушалки”. По принцип при лихен планус атрофията е рядка, но в случаите когато е на лична предизвиква цикатрициална  алопеция. Важна е диференциалната  диагноза с лупус еритематозус.  Фронталната фиброзираща алопеция е вариант на лихен планопиларис,  която обхваща фронталната окосмена  част на скалпа. От нея страдат главно  много светли жени, преминали през  менопауза.

Централна центрифугална цикат рициална алопеция е заболяване с неизвестна етиология. Тази форма на  алопеция, засягаща главно жени на  средна възраст от тъмната раса, започва със загуба на коса в областта на темето, като постепенно зоната  се разширява. Други симптоми, като  сърбеж и дразнене на скалпа, може  да присъстват. Терапията цели предотвратяване на прогресията на за боляването. Съветва се да се избягват  травмиращи косата процедури, като  боядисване, изправяне и др.

Псевдопелада на Broq е състояние,  което и до ден днешен предизвиква спор относно класификацията си.  Все повече се утвърждава мнението, че това не е отделна нозологична единица, а късна форма на други цикатрициални алопеции. Въпреки  това, солидни доказателства няма за  нито една от двете тези. Тя се разделя на два типа – първична идиопатична и късна форма на цикатрициална  алопеция (лупус, лихен планопила рис), при която патофизиологията отговаря на подлежащото заболяване.

Вторичните цикатрициални алопеции възникват в резултат на инфилтративни възпалителни заболявания  (саркоидоза, карциноми), инфекции  (фавус, VZV) или физични травми (изгаряне, облъчване), при които космите се засягат вторично.

Страничен ефект на лъчетерапията при  онкоболните пациенти може да бъде  алопецията. Товa е резултат от високата чувствителност на космените фоли кули в анагенна фаза към радиация та. Загубата на дистрофични косми се  дължи на масивната увреда на фоликуларния келтъчен матрикс. При доза  от 3 GY се манифестира обратима загуба на коса, докато при 5 GY алопецията  става перманентна. След приключване  на лъчетерапията са нужни около 2-4  месеца за възстановяването на косата  при обратимите случаи. Има данни за  протективен ефект от приемането на  витамин Д3 и простагландин E2 преди  започване на облъчването.

Диагностиката и терапията на алопециите е предизвикателство пред дерматолога, изискващо добро познаване на патогенезата, квалификация за трихоскопско изследване и разнообразни възможности за лечение.