Какво е Clearlift 4D?
28/04/2021
Лазерна Терапия с първия в България лазер за стимулиране на растежа на коса Kernel
16/03/2022

Онихомикоза

Предлагаме ви една много полезна книжка,написана от д-р Хитова,, появила се  в резултат на многобройните въпроси, получени в клиничната практика от нейните пациентите  относно гъбичките по ноктите.

 

Съдържание

  1. Увод – какво ще разберете в тази книжка?
  2. Какво представляват гъбичките по ноктите (онихомикозата)?
  3. Как да разпознаем гъбичките по ноктите?
  4. Кой е по-застрашен от заразяване с гъбички по ноктите?
  5. От какво се причиняват гъбичките по ноктите?
    • Микроорганизми
  6. Начини на предаване/заразяване
  7. Как да се справим с гъбичките по ноктите?
    • Кой е специалистът, който лекува онихомикоза?
    • Как се поставя диагнозата онихомикоза?
    • Видове лечение 
      • Локално 
      • Перорално (през устата)
      • Нефармакологично (механично)
    • Продължителност на лечението
  8. Как да се предпазим от повторно заразяване? 

 

Увод – какво ще разберете в тази книжка?

Много често в кабинета ми влизат пациенти, които предварително сами са си
поставили диагнозата “гъбички“. За повечето хора всяка промяна по нокътната плочка

е гъбичка. Oще повече, че са видели снимки в интернет или педикюристката им го е
казала или пък техен приятел е имал нещо подобно.
С тази непретенциозна книжка се надявам да бъда полезна за всички на достъпен и
образен език и да ги накарам да потърсят съвета на квалифициран в областта
дерматолог, който ще може да отдиференцира проблема им и да предложи адекватно
поведение за отстраняването му.

 

Какво представляват гъбичките по ноктите (онихомикозата)?

Онихомикозата представлява гъбична инфекция на ноктите на ръцете или краката,
която може да засяга всяка част на нокътя – нокътния матрикс, нокътното ложе или
нокътната плочка. Нокътната плочка започва да се формира под кожичката в долния
край на нокътя – от нокътния матрикс. Онихомикозата може да порази различно място
от нокътната плочка ­ страничния или горния ръб на ноктите както на краката, така и на
ръцете. Ако не се лекува, може да увреди целия нокът, който пада.

Това е едно от най-често срещаните гъбични заболявания на организма, като според
различни проучвания, честотата му достига до 20% в общото население и близо 30 пъти
по-често засяга ноктите на краката. Макар че, много често, не предизвиква болка или
дискомфорт, то с напредването му такива могат да се появят, кoeто може да доведе до
сериозна деструкция на нокътя, стигаща до ограничения в ежедневните дейности и
засягане на качеството на живот на пациента или до някаква по-сериозна инфекция
като еризипел (червен вятър) или екзема. Пациентите често изпитват неудобство от
вида на ноктите си, не могат да носят открити обувки и сандали, което е проблем през
лятото, имат и психологичен проблем с това при социалните си и лични контакти, както
и в работата.

Онихомикозата е причина за 75% от случаите на аномалии по ноктите и се проявява
по-често с напредване на възрастта. Деца боледуват изключително рядко.

Онихомикозата има няколко клинични типа:

  1. Дистална латерална субунгвална онихомикоза (DLSO) – тук инфекцията започва
    от свободния край на нокътя, като постепенно навлиза навътре. В началото изглежда
    като петно под нокътя, който е частично отлепен, с променен цвят, постепенно
    засягането расте и нокътят става задебелен и груб. Това е най-честият вид засягане при
    здрави хора.
  2. Проксимална субунгвална онихомикоза (PSO) – тук инфекцията започва от
    „затворената“ проксимална част на нокътя, намираща се до кутикулата (кожичката,
    епонихиума). Клинично изглежда като разцепване или отлепване на нокътя до
    кутикулата, задебеляване с постепенно разрастване и деструкция на целия нокът. Тази
    инфекция е по-честа при предразполагащи фактори на организма като намалено
    кръвооросяване, травми и др.
  3. Бяла повърхностна онихомикоза (WSO) – тук е засегнат горния повърхностен слой на нокътната
    плочка, тя придобива бял цвят и става ронлива. Най-често липсва задебеляване под нокътя.
  4. Кандида онихомикоза – това е инфекция на нокътя, предизвикана от дрожди от вида Candida.
    Тя е по-честа по ноктите на ръцете, обикновено има засягане и на околонокътния вал с еритем
    (зачервяване), оток, болка и белезникав секрет; нокътната плочка става дистрофична, ронеща
    се и задебелена. Най-често се среща при често мокрене(кухненски работници), диабет,
    имуносупресия и др.

Често тези подтипове на онихомикозата могат да са комбинирани, както и да доведат
до т.нар. тотална дистрофична онихомикоза (TDO), при която има задебеляване,
дистрофия и промяна в цвета на цялата нокътна плочка, на един или на всички нокти
на крака и/или ръце.

Картинка на нокът с неговите структури – нокътно ложе/легло, нокътна плочка,
матрикс, епонихиум (кутикула, кожичка)

Как да разпознаем гъбичките по ноктите?

Много често хората се притесняват от това, че ноктите им изглеждат странно. Някои
вероятно подозират, че причината за вида им е именно гъбична инфекция. Терминът
звучи неприятно, сякаш заболяването е ужасно заразно или се дължи на лоша хигиена.
Истината е, че топлата и влажна среда е най-доброто място за развитие на тази
инфекция.

Източникът често е и друг човек, който не се лекува. Около 1/3 от пациентите
съобщават за носител в семейството. Според статистиката, както споменах, мъжете се
заразяват два пъти по-често от жените, но по-рядко търсят медицинска помощ.

Какво се случва с ноктите?

  • промяна в цвета – нормално е бледорозов, прозрачен, с белезникав край.
    Заразеният нокът става бял, сив, кафяв, зелен или черен (в зависимост от
    патогена, който го засяга)
  • дебелина – заради разрастването на роговия слой (най-повърхностния слой на
    кожата) в отговор на навлизането на гъбичките, нокътят става дебел и неравен
  • разрушаване на нокътната плочка – частично или изцяло, тя се отлепва и
    накъдря

В началото тези промени са едва забележими, но постепенно нокътят става все по-
малко приятен за гледане (особено когато дамите махнат лака си). Често това кара
пациентите да си крият краката, да ходят само със затворени обувки, дори в
горещината, което влошава проблема още повече.

Кой е по-застрашен от заразяване с гъбички по ноктите?

Предразполагащите фактори, от страна на организма, за развитие на онихомикоза
включват:

  • хронична травма на нокътната плочка и кожата на краката (най-вече дължащи
    се на неудобни тесни обувки);
  • наранявания по ноктите или околонокътната кожа (напр. при маникюр/педикюр
    или агресивното изрязването на упоритите кожички, особено ако салоните за
    маникюр са с неадекватна стерилизация на инструментите);
  • остра травма от удар (изпускането на тежък предмет върху крака ви или ако
    някой ви е настъпил в тълпата);
  • чест контакт с вода (особено на обществени места) – общите душове, като тези в
    басейните или фитнесите, са честа причина за развитие при здрави хора; ходене
    бос в спа зони
  • увеличено потене, вкл. заради постоянно носене на синтетични топли обувки;
  • деформация на стъпалото – плоско ходило;
  • забавен растеж на нокътя – ето защо има по-висока заболеваемост при
    възрастните;
  • активно спортуване, съпроводено с травмиране на ноктите – планинско ходене
    или катерене, карането на кънки или на ски през зимата – когато слизате надолу
    краката се набиват напред в обувките; спортове, свързани с промяна на
    движението , като тенис, футбол и др.
  • често използване на непроветриви, тесни обувки или дрехи (гумени спортни
    обувки, гумени ботуши, гумени ръкавици, синтетични чорапи);

Други фактори, влияещи върху здравето на ноктите , може да са някои хронични кожни
заболявания като псориазис, лихен, екзема, хиперхидроза.

Нокътните промени понякога са симптом и на системно заболяване като проблеми с
щитовидната жлеза, нарушение на периферното кръвоснабдяване (напр. при захарен
диабет), хронична белодробна болест, имуносупресия на организма от различен тип и
др.

В допълнение, заболеваемостта се увеличава и при кръвни заболявания, СПИН,
продължителен прием на цитостатици, кортикостероиди или антибиотици. Това се
дължи на намаляване на имунитета и дисбаланс на микрофлората.

Всички тези предразполагащи фактори водят до промяна в цвета, задебеляване,
отлепване, точковидни депресии, надлъжни линии, накъдряне или побеляване на
ноктите.

От какво се причиняват гъбичките по ноктите?

Развитието на гъбички е лесно, ако стоите дълго време в неудобни или топли обувки –
затова е разпространена при металургични работници, миньори и военни.
Необходимостта да се ходи бос на публични места също има значение. Ето защо е
висок процентът при плувци, гимнастици, състезатели по бойни спортове и др. ,
отнесено спрямо общата популация на същата възраст.

Гъбичките могат да живеят в неблагоприятни условия до 30 години във вид на спори –
формата, която не расте, а чака своя шанс за развитие. Ако намерят влажна и топла
среда и подходяща входна врата, те се развиват мигновено. Те съществуват като цял
клон, част от разнообразието на живия свят (повече от 5 милиона вида), като от
описаните към 100 000 само около 200 могат да предизвикат заболяване по хората.
Някои живеят в симбиоза по кожата ни, други се намират по животни, растения или в
почвата. Близо 600 са съставна част от кожния микробиом на всеки от нас. Това е този
невидим слой на повърхността на кожата, съставен от различни микроорганизми,
който играе протективна функция и тежи горе-долу колкото мозъка ни – към 1
килограм и 300 грама – два пъти по-малко от човешката кожа.

Съществуват различни видове гъбички, които могат да засегнат ноктите.
Причинителите на онихомикозата са от типа Fungi. Най-чести са дерматофити –
Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton с техните подтипове (62%). Следващи по
честота са дрождите – Candida (24%) с различните и подтипове и (14%) са различни
видове плесени – Scopulariopsis brev., Penicillium sp., Fusaium sp., Alternaria alt.,
Scytalidium и др., като напоследък тяхната честота нараства. Инфекцията на нокътя
често е комбинирана (42%).

Начини на предаване/заразяване

Гъбичките не са силно заразни. Трудно могат да се предават от човек на човек в
обикновен контакт.

Гъбичките, причиняващи кожни и нокътни инфекции се намират навсякъде в нашето
обкръжение, както и по самите нас, но преди всичко там, където е топло и влажно.
Поради това главни източници на инфекцията са плувните басейни, сауни , душ-
кабини, помещения за спа процедури – прекият контакт с пода в банята или
съблекалните.

Обикновено здравият нокът не е лесно податлив на инфекция. Трябва да има
определена предразположеност, за която споменахме по-горе.

Как да се справим с гъбичките на ноктите?

Онихомикозата може да засегне ноктите на ръцете и на краката. Нокътният растеж е
бавен – на ръцете ноктите израстват изцяло (подновяват се) за около 6-7 месеца, а на
краката – за около 9 месеца до 1 година. Лечението на онихомикозата е сериозно
изпитание и се изисква време за израстването на напълно здрав нокът. Терапията е
комплексна и се определя от специалист дерматолог. Тя зависи от вида на
причинителя, степента на засягане на ноктите, възрастта на пациента, както и от
неговите заболявания. При по-млади и здрави хора гъбичките по ноктите успешно
могат да се лекуват с локални антимикотични средства. По-възрастните, които
обикновено имат и някои придружаващи заболявания, е по-добре и да пият
антимикотични (противогъбични) медикаменти, които са строго съобразени с
причинителя.

Кой е специалистът, който лекува онихомикозата?

Когато имате съмнения относно състоянието на ноктите си, не се диагностицирайте и
лекувайте сами. Независимо дали това са гъбички или не, при установяване на вида
проблем, той може да се отстрани успешно със съвременните методи на медицината.
Mного често заболяването се крие под перфектния педикюр или пък се надяваме
дълбокото изрязване на ноктите да отстрани завинаги всичко. Уви, нещата не са
толкова прости! Непременно намерете дерматолог или поискайте от личния лекар да
Ви насочи към такъв, който ще може да ви изследва качествено или поне знае къде да
Ви изпрати. Не се доверявайте за лечението на хора, минали по този път – вашият
случай може да изисква съвсем различен подход.

Много е важно при консултацията с дерматолог да получите вярно и пълно лечение,
съобразено с вашите очаквания и реалните възможности и препоръки, за да няма
разочарования или свръхочаквания в процеса на контролните прегледи, които
задължително продължават в рамките на година.

Как се поставя диагнозата онихомикоза?

За да се постави диагноза онихомикоза, нокътят трябва да се изследва и да се открие точния
причинител. Има различни други болести и болестни промени,  засягащи ноктите по сходен
начин и диагнозата не винаги може да се постави само на база клинична картина. 

Правилното вземане на материал за посявка е от съществено значение –  нокътят трябва  да е
почистен предварително и пробата да бъде взета дълбоко от най-проксималната (близо до кожичката)
засегната част. Засегнатият нокът не трябва да е бил третиран предварително с локални противогъбични
средства поне 7 дни и не трябва да са приемани перорални противогъбични средства поне 2 седмици
преди вземане на материал за изследване.Нужно е да махнете и декоративния лак. 
Изследванията на
материал от нокти са много специфични и е важно да се извършват в сертифицирана лаборатория
и да се отчитат и интерпретират от квалифициран по микология лекар-дерматолог.

Диагностиката им започва с внимателно оглеждане със специална лампа на Wood, под която те
светят в зеленикав цвят и така могат да се забележат по кожата около нокътя.

  1. Директна микроскопия: настъргва  се материал от нокътя, оцветява се и се размеква със специфичен
    реактив, след което се наблюдава под микроскоп. При добра техника и съответна фаза на развитие
    могат да се видят нишки и спори. Това е скринингов метод за диагностика, доказващ или отхвърлящ
    наличието на мицели и спори в нокътната тъкан, но не даващ конкретния причинител на инфекцията.
  2. Микологична посявка (културелно изследване): състои се в поставяне  на   изстъргания материал в
    специална  хранителна среда и култивиране при определена температура до две седмици, за да може
    точно да се отдиференцира вида, който е причинил промяната на нокътната плочка. Това е много важно
    за последващото лечение, тъй като така ще може да се избере най-подходящият препарат, който трябва да
    се приема. Има няколко различни видове среди за идентификация с или без добавени антибактериални
    агенти за потискане на флората, причиняваща вторично замърсяване на пробите.
    При тези два метода е много важно провеждащият изследването да има необходимия опит и обучение, както
    и подходяща апаратура.
  3. Биопсиране на нокътя и тъканно (хистологично) изследване със специфично оцветяване – прилага се рядко
    поради инвазивността на метода. Отново не доказва конкретния причинител, а само наличието на мицели в
    биопсираната тъкан.

Видове лечение

Гъбичните инфекции на ноктите са много упорити и могат да се разпространят и по кожата, поради което
комбинирането в лечението е много важно.

  1. Локално лечение – ефективността на локално прилаганите върху нокътя средства е ограничена, поради
    особеностите на нокътната структура. Самостоятелно локално лечение може да се приложи когато е
    засегната само дисталната (свободната) част на нокътната плочка  , не повече от 50% от целия нокът,
    при повърхностната бяла онихомикоза,както и когато приемът на медикаменти през устата е противопоказан.
    Използва се задължително при деца, където нокътната плочка е тънка и има много бърз растеж. Локалното
    лечение се прилага до пълно израстване и клинично излекуване на нокътя.
    Профилактично локалното лечение е подходящо и препоръчително  при пациенти с предразполагащи фактори,
    за да се предотвратят рецидиви след излекуване прилагано до две години след края на терапията два пъти месечно.
    Локалните средства у нас включват лакове, разтвори, кремове и спрейове. Те съдържат антимикотици,
    излющващи (кератолитични) субстанции и хидратанти. Променят микросредата и подобряват целостта на
    нокътната повърхност. Локалните препарати трябва да се нанасят и върху околната, привидно здрава
    кожа, за да се предотврати разнасянето на инфекцията. Кремовете, лаковете и останалите медикаменти с
    местно приложение понякога са по-слабо ефективни в борбата срещу гъбичните инфекции по ноктите на
    краката. Това се дължи на факта, че ноктите на краката са прекалено твърди от напластения кератин и са една
    мъртва,аваскуларна материя, през която  лекарствените средства за директно приложение трудно могат да
    проникнат. Като единствена терапия те може да са от полза главно при млади хора и при ноктите на ръцете.
    Продължителността на лечението с локални препарати зависи от състоянието. В повечето случаи за постигане
    на задоволителни резултати може да се наложи употреба между 3 и 6 месеца. Нанасят се спрямо упътванията за
    употреба, но обикновено –  на тънък слой веднъж дневно, преди лягане, върху засегнатите нокти и под свободния
    им край, както и много важно – по околната привидно здрава кожа. Изчакват се няколко минути продуктът
    да изсъхне. С някои локални препарати още след седмица може да се наблюдава подобрение във външния
    вид на деформираните и с променен цвят нокти.
  2. Перорално лечение – по-сигурно и бързо излекуване се постига с вътрешно (перорално, през устата) лечение.
    Показания за него са увреда на повече от половината нокът, проксимално (към кутикулата) разпространение
    на инфекцията, засягане на повече от два нокътя, комбинация с лезии по кожата или косата, неуспех на локалното
    лечение. 
     Съществуват два подхода при пероралното лечение – непрекъсната  терапия (за по-дълъг период от време – минимум
    3 месеца всеки ден) и пулсова  терапия. Пулсовата терапия е възможна, благодарение на субстанции, натрупващи се
    предимно в нокътя, като времето на лечение се съкращава на 2-3 седмици. Особеното при вътрешната терапия е
    фактът, че лечебната субстанция достига всички инфектирани области. Гъбичката не може да се скрие в своя собствена
    ниша, защото ще бъде унищожена по кръвен път.  След края на терапията, ноктите не изглеждат напълно излекувани.
    Това зависи от скоростта на израстването им. Ноктите на краката израстват по-бавно от ноктите на ръцете.  Поради
    това трябва да се изчака достатъчно време, за да израстнат ноктите здрави. Задължително е, преди да се пристъпи
    към прием на перорален медикамент, да е проведено културелно изследване за установяване на причинителя на
    онихомикозата – изключително е важен резултатът, който определя кой медикамент е подходящ за конкретния
    пациент, както и  да се проследи чернодробната функция ,сърдечно-съдови и храносмилателни нарушения  в някои
    случаи. Трябва да се имат в съображение и всички нежелани странични ефекти ,както и нежеланите лекарствени
    взаимодействия с друга съпътстваща терапия. Лечението с медикаменти, които се пият, дава около 80% положителен
    резултат – пълно излекуване(клинично и микологично). Той идва след около 9-12 месеца след началото на лечението,
    защото пълното израстване на един нокът на крака отнема точно толкова време. При ноктите на ръцете растежът е по-бърз
    и ефектът идва за около 6 месеца. Дори когато терапията е успешна, съществува риск болестта да се върне. Постоянен
    имунитет не се създава. Медикаментите с доказана ефикасност в лечението на гъбичната инфекция по ноктите са много.
    Изкуството тук е да се прецизира причинителя и съответно на него да се предпише адекватното лечение. 
    Схемите са различни, както и продължителността и изискват доста усилия и мотивация. Резултатът не винаги е
    удовлетворителен и много зависи от възрастта, обмяната, съпътстващите заболявания, затова понякога се налага
    използването и на допълнителни методи като локални медикаменти и терапия с лазер.
  3. Нефармакологични (физични, механични) методи на лечение: Те включват механичното или химично премахване на болестните промени по нокътя. При силно задебелени
    нокти и грифозни нокти се прилагат мехлеми с висок процент  кератолитично вещество за размекване на кератина.
    Механичното (хирургично) премахване на ноктите се извършва само при строги показания, и то задължително
    като съпътстващо пероралната терапия. 
    Лазерна терапия: това е най-новият нефармакологичен метод за повлияване на онихомикозата. Лазерите излъчват
    пулсова светлина, която причинява т.нар. „селективна фототермолиза“ на таргетната клетка, с което я унищожава.
    Лазерната терапия често се съчетава с друго локално или перорално лечение за ускоряване на ефекта. Процедурата
    е бърза и лесна, извършва се амбулаторно, не изисква обезболяване, не е токсична за организма, няма странични
    ефекти и е с минимален дискомфорт, изразяващ се със затопляне и леко парене на нокътя, което преминава за секунди.
    Невъзможно е развитието на резистентност на гъбичките към лазерната терапия

Продължителност на лечението

Пълният ефект от терапията идва с постепенно израстване на здрав нокът, който избутва увредения такъв. Съответно
това може да отнеме от 6 месеца до 1 година и изисква клинично проследяване на пациентите, измерване на растежа
на ноктите и  профилактика на рецидивите или реинфектирането.

Картинка на пациент и надпис „Не се отказвайте“

Как да се предпазим от повторно заразяване? – Превенция

След края на лечението, за предпазване от повторна гъбична инфекция по ноктите, трябва да се  спазват следните
основни правила:

  1. Да се подрязват често ноктите – за предпочитане равно, но не много късо. Да се избягва нараняването им, напр. при
    почистване под ноктите.
  2. Да се носят памучни чорапи, които могат да се изпират при по-висока температура и да се сменят ежедневно.
  3. Да се подсушават добре ръцете  и краката след измиване. Да се поддържат стъпалата сухи(с подходящи спрейове и пудри)
    Редовно да се сменя кърпата и да се изпира при по-висока температура.
  4. Да се използват  индивидуални инструменти за маникюр и лична кърпа за подсушаване. Инструментите за маникюр
    трябва да се дезинфекцират (изварят) или да стоят във фризера.
  5. Да се отстраняват редовно вроговените участъци (с пемза или специална гъба).
  6. Да се избягва всякакво притискане на пръстите. Да се пазят, ако съществува риск от нараняване. Да се носят удобни,
    проветриви и по мярка обувки.
  7. Да се избягва ходенето с боси крака при посещение на басейни, хотелски стаи, зали за тренировки и др.
  8. Да се обработят всички обувки с формалин разтвор или формалдехид таблети по указанията, дадени от дерматолога,
    за да се предотврати евентуален резервоар на реинфекция.
  9.  Да се изхвърлят употребяваните чорапи  поради същата причина.
  10. Да се прилага локално антимикотичен препарат до две години след края на лечението два пъти месечно  за
    предотвратяване на рецидивите.

Заключение

Онихомикозата е все по-зачестяващо заболяване с  увреждане на ноктите, понякога и  сериозна деструкция, водеща
до ограничения в ежедневните дейности и засягане на качеството на живот на пациента. Заболяването трябва да се
диагностицира правилно и навреме, а терапевтичният подход  да е индивидуален и според резултатите от проведените
изследвания за доказване на причинителя. Само така ще си спестите много време и неприятни моменти занапред.
Дългогодишният ми опит в сферата показва, че навременно взетите мерки и комплексното лечение, назначено от
специалист, дават отлични резултати.