М.Янева 1,2, А.Чепилев 1, М.Хитова 1

1-Клиника ЕвроДерма, София

2-Клиника по дерматология и венерология, Аджибадем Сити Клиник болница Токуда, София.

http://www.medmag.bg/

Резюме:

Телoгенният ефлувиум е чест проблем в дерматологичната практика. Представлява дифузно, или ограничено само в темпоралните зони на скалпа, оредяване на косата. Среща се по-често при жени и е свързан със стрес или съпътстващо заболяване- желязодефицитната анемия и болестите на щитовидната жлеза са сред най-честите тригери на това състояние.  Патогенетично се касае за преждевременно преминаване на космите от фаза на растеж (анаген) във фаза на покой (телоген). 

Загубата на коса е напълно обратима и спонтанно излекуване настъпва няколко месеца след началото на косопада. Възможно е също състоянието да хронифицира, т.нар хроничен телогенен ефлувиум. Лечението е насочено към овладяване на провокиращия фактор и стимулиране на космения растеж.

Въведение:

Всеки косъм преминава през цикъл на растеж, обратно развитие и покой, независим от другите косми.  Анаген, фазата на растеж, продължава средно между 3 и 6 години. В тази фаза клетките на космения матрикс имат най- висока митотична активност. Катаген, фаза на покой, продължава 1-2 седмици. В тази фаза клетъчната пролиферация на медулата спира, докато кортексът продължава да расте ( косъмът се обезцветява и изтънява). Телоген, фаза на покой, продължава 2-4 месеца, започва растеж на нов косъм, а старият отпада. (1,2) 

Нормално 85% от космите на главата са във фаза на растеж, по-малко от 1% са в катаген, и 15% в телоген. (2) Всеки косъм на скалпа се заменя с нов на всеки 3-5 години.(4)

Растежът на косъмът зависи от цитокини, хемокини и растежни фактори. Клетките на космения матрикс са сред най-активните клетки в човешкото тяло. 

Болестите, засягащи косата могат да се разделят на следните видове: промени в косменото стъбло, промени в цвета на косъма, хипертрихоза, алопеция и атрихия, други. (2)

Терминът effluvium (deffluvium) се използва за дифузно оредяване на косата, докато alopecia описва появата на ясно ограничени полета без наличие на косми. 

Телогенният ефлувиум (ТЕ) е описан за първи път от Kligman през 1961 година. Това е най-честата причина за дифузно оредяване на косата. Среща се предимно при жени и е свързан с провокиращ фактор, настъпил 3-4 месеца преди началото на косопада. (3) Обикновено състоянието отминава спонтанно за период от 6 месеца, а ако продължи след този период, говорим за хроничен телогенен ефлувиум (ХТЕ).(3)

Етиология и патогенеза:

ТЕ е смущение на космения цикъл, при което космите по капилициума преждевременно преминават от анаген в телоген. Броят на телогенните косми нараства. Като етиологични фактори се считат бременност, стрес, белтъчен дефицит, фебрилни състояния, хронични заболявания, автоимунни заболявания, железен дефицит и др.(1) Желязото е важен ко-фактор в синтезата на ДНК. Смята се, че неговият дефицит води до намаляване на пролиферацията на матриксните клетки, което от своя страна води до ТЕ. Железен дефицит без анемия се наблюдава в 20 % от случаите и може да се прояви като  намаление на серумните нива на феритин в кръвта под 20mg/l. (7) Намалените нива на щитовидните хормони в кръвта водят до спад в деленето на клетките на епидермисът и кожните придатъци. Точният механизъм, по който хипотиреоидизмът води до загуба на коса, не е изяснен.(7) Употребата на лекарства като бета- блокери, антиконвулсанти, ACE-инхибитори и литий също могат до доведат до ТЕ. (23)

Честотата на заболяването не може да се определи с точност поради наличието на субклинични случаи.

Клинични особености и протичане:

Наблюдава се изтъняване и дифузно оредяване на косата, като случаите само с битемпорално засягане не са редки. Нормално загубата е под 50% от косата.(5) Клинично изразено разреждане на косата се наблюдава, когато загубата достигне до 25%. (1) Не присъстват клинични данни са възпаление или цикатризация. (4) Състоянието настъпва 2-3 месеца след провокиращия момент.(7) Пациентите са предимно жени, а състоянието преминава спонтанно за период от около 6 месеца. (1)  Когато оредяването на косата превиши 6 месеца говорим за хроничен телогенен ефлувиум (ХТЕ). Той от своя страна се дели на първичен и вторичен. При първичния ХТЕ не се открива специфичен пусков фактор, а при вторичния ХТЕ този фактор е акутния ТЕ. (5). 

При 20% от жените 2-4 месеца след раждане се появява ТЕ, не винаги след всички бременности, но обикновено след първата. Състоянието има продължителност около 2 месеца, след това косата напълно се възстановява. (21,22)

Диагноза и изследвания:

Методите за диагностициране на болестите, засягащи косата са следните: След снета анамнеза, при клиничния преглед, най-напред трябва да се установи дали се касае за алопеция или ефлувиум. След това трябва да се определят структурните промени на космите, дали са изтънели, дали са паднали от космения фоликул, или са начупени. Начупените косми подсказват за структурни дефекти на косъма, гъбична инфекция, а когато са съчетани с различна дължина на космите, трихотиломания може да е причината. По време на прегледа чрез light- pull test лесно може да се установи количеството на косми, които падат. Множество паднали косми  при извършване на теста подсказва за телогенен ефлувиум , а установяването че падналите косми са в анаген с помощта на микроскоп, потвърждава диагнозата. Микроскопският анализ на космите (трихограма) се извършва на увеличение 20-40х. Всяка фаза от жизнения цикъл на косъма има характерни белези. Ако повече от 20% от космите са в телоген, пациентът има загуба на коса. При над 50%, може да се касае за андрогенна алопеция, телогенен ефлувиум, алопеция ареата. 

При вземане на биопсия (цикатрициална алопеция) от скалпа е важно материалът да бъде взет под ъгъл, паралелен на ъгъла, под който космите излизат от фоликулите, за да се избегне разрязването на самите фоликули. Имунофлуоресцентно изследване също би могло да бъде извършено при съмнение за лупус еритематозус или лихен планус на скалпа. Химически анализ на косменото стъбло се използва предимно в съдебната медицина за установяване на отрови, токсини, тежки метали, които често се задържат в косата и ноктите.(2)

При ТЕ поставянето на правилната диагноза не е трудно. Обикновено снемането на анамнеза и извършването на light- pull test са напълно достатъчни. Биопсия не е нужна, а ако такава бъде взета, хистологичната картина е нормална, с изключение на увеличен брой телогенни фоликули- нормално те са 6-13%. Изследвания като пълна кръвна картина, биохимично изследване на урина, серумен феритин, хормони на щитовидната жлеза (Т3,Т4, TSH) могат да бъдат полезни, тъй като най-често ТЕ се асоциира с желязодефицитна анемия и болести на щитовидната жлеза. (8) Антинуклеарни анитела и серумни нива на цинк също могат да бъдат изследвани при съмнение за други заболявания.(7) Понякога обективна причина за настъпването на това състояние не може да бъде открита.

Нараства и броят на публикациите, представящи случаи на ТЕ като следствие от прекарана COVID-19 инфекция. (11)

Важно е ТЕ да се ограничи от психогенния псевдоефлувиум, когато клинично липсват данни за разреждане на косата, но пациентът е убеден, че се касае точно за това.(5)

Дифузно оредяване на косата също може да настъпи при анагенен ефлувиум, дифузна алопеция ареата, заболявания на косменото стъбло.(5)

Лечение:

Както вече бе споменато, ТЕ преминава спонтанно, ако провокиращият фактор бъде открит и овладян. Стресът е най- честата причина за това състояние. (3) Прекомерното падане на косата спира за период от 3-6 месеца, но визуално, значително възвръщане на обема коса се забелязва след 12-18 месеца . (9,10) 

Терапия на съпътстващото заболяване и на косопада, дори когато провокиращ фактор не може да бъде открит, трябва да бъдe започната възможно най-рано след диагностицирането на ТЕ, за да се избегне загубата на значителен обем косата и евентуално преминаване в хроничен тип ТЕ.

Хранителни добавки: хранителните добавки не са лекарства и техният ефект върху растежът на косата не е доказан. Въпреки това, недостатъчното количество на някои витамини и минерали в организма, може да доведе до ТЕ, и съответно внасянето на достатъчно количество от дефицитното вещество, би могло да има положителен ефект върху косопада. Такъв е случаят с витамин А например. Няма клинични проучвания, които доказват,  че допълнителният внос на вит А има позитивен ефект върху растежа на косата. Въпреки това, недостигът на витамин А в организма може да бъде съпътстван от ихтиоза и ТЕ.  Претоварването с вит А също може да доведе до ТЕ, както и до системни симптоми като хепатотоксичност. (14) Вит. С е важен ко-фактор в биосинтезата на колаген. Вит. С също е важен елемент за усвояването на желязо в организма. Добавянето му при лечение на косопад, свързан с желязодефицитна анемия е напълно оправдано. В космения фоликул има рецептори за вит. Д. и клинични проучвания са показали, че този витамин има значение за правилното протичане на цикълът на космения фоликул.(14) Препоръчва се пациентите с ТЕ да изследват серумните си нива на вит.Д и при понижени стойности, да проведат суплементна терапия.  В свое проучване Beoy и съавт. са доказали, че вит. Е, приложен по орален път, има позитивен ефект върху растежа на косата (по-точно върху броя на космите) при пациенти с косопад. (15) При пациенти с недостиг на витамините от група В – биотин и ниацин- суплементирането би било от полза . Също така, локалното приложение на ниацин води до увеличение на плътността на косата при жени с алопеция. (16) Смята се, че причината е повишеният кръвоток  и подобреното снабдяване на скалпа с кислород и хранителни вещества.(16)

Дефицитът на минералите цинк, желязо и селен е свързан с косопад и коригирането му води до подобрение в състоянието. 

Капсаицин е алкалоид, който се съдържа в лютите чушки.(26) Чрез локалното  действие се подобравя кръвоснабдяването на космения фоликул. 

Миноксидил първоначално се е използвал като антихипертензивен препарат, но се е установило, че при системно приложение причинява хипертрихоза.(17) Предлага се като локално средство за лечение на косопад в концентрация от 2% и от 5%. Смятало се е, че неговият ефект се дължи на вазодилатация, но напоследък се свързва с отварянето на натриевите канали. (18) Най-често срещаните странични ефекти са иритативен контактен дерматит и алергичен контактен дерматит към пропилен гликол, който повишава разтворимостта на миноксидил. Ето защо, пациентите, които имат контактна алергия, могат да заменят лекарствената форма с пяна, в която няма пропилен гликол. 

Финастерид (type II 5α reductase inhibitor) и  Дутастерид ( type I and type II 5α reductase inhibitor) намаляват нивата на дихидротестостерон (DHT). Използват се при мъже и жени, чиито косопад е свързан с хиперандрогенно състояние. 

Кортикостероидите се използват предимно при лечението на косопад с възпалителна или автоимунна генеза. Най-често се прилагат локално под формата на разтвор, или се инжектират в близост до космения фоликул като мезотерапия. При по-тежки или хринифициращи състояния се приемат през устата по схема за продължителен период. 

Мезотерапията представлява повърхностно инжектиране в скалпа на лекарства, витамини, аминокиселини, пептиди, минерали и др. Обикновено инжекциите се прилагат в началото на седмични интервали, след това на всеки 2-3 месеца като поддържаща терапия. Инжектират се малки обеми (0,02-0,05 ml) на разстояние приблизително 5mm-10mm. Чрез мезотерапия активните съставки достигат директно до фоликула, като се избягват системните ефекти на терапията.

Platelet-Rich-Plasma (RPR) терапията се състои в инжектиране на автоложни тромбоцити в скалпа, които( когато се активират ) освобождават растежни фактори като platelet-derived growth factor, transforming growth factor, vascular endothelial growth factor, insulin-like growth factor, epidermal growth factor и interleukin-1.

Rigenera & Sanakin андрогенна алопеция:

1. SANAKIN® е регенеративна клетъчна терапия, използваща автоложен богат на цитокини серум(ACRS). Прави се венепункция, като извлечената кръв(10мл) се съхранява в специално контейнерче със стъклени топчета с изменена повърхностна структура. Те спомагат за симулацията на инфламация по време на 3-часовото инкубиране, което следва. Активират се кръвните клетки, които увеличават в пъти нивата на антиинфламаторните IL-1Ra, IL-4 и растежни фактори като EGF, FGF, VEGF. В същото време нивата на проинфламаторните цитокини IL-1α, IL-1β, IL-6, TNF-α остават във физиологичните граници. Следва центрофугиране и извличане на обогатения серум, който се инжектира разпределено по скалпа подкожно. По клинични данни  ACRS съдържа 5 пъти повече интерлевкини и 15 пъти повече растежни фактори от PRP.

1. RIGENERA™ е минимално инвазивна процедура, използваща иновативна технология, която чрез метода на автоложни микроприсадки регенерира и укрепва увредените космени фоликули. Прилага се като еднократна медицинска процедура протичаща в три степени – вземане на проба, дезагрегиране на тъканта и приложение на микроприсадката. Вземането на проба се осъществява по механичен начин с пънчове от окосмената периаурикуларна или тилна зона(мястото на епидермалния ембрионален лист), след което се поставя в специалния апарат заедно с физиологичен разтвор. След дезагрегацията клетъчната популация съдържа предимно мезенхимни стволови и прогениторни клетки с жизненост над 90%, както и стромални васкуларни клетки (SVF cells), подпомагащи ревскуларизацията на космените фоликули. Прилагането става посредством инжектиране в скалпа на разстояние 1см едно от друго. Ефектът от процедурата настъпва след 90-тия ден от извършването й и трайността е до три до пет години.

Заключение:

ТЕ е често срещано състояние дерматологичната практика. В голяма част от случаите то е отражение на силен стрес или подлежащо инфекциозно, автоимунно или друго остро или хронично заболяване. Въпреки че отминава спонтанно, за пациента е важно да се подпомогне и ускори процеса на възстановяване на косата, тъй като липса на терапия и загубата на значителна част от косата имат чувствително психологическо и социално отражение. 

Библиография:

1. Болести на кожните придатъци. Косми. Никола Ботев Златков. Дерматология и сексуално предавани болести. София: МИ Арсо; 1997: 391-394.

2.Wolff H. Diseases of hair. In: Burgdorf W, Plewig G, Wolff H, Landthaler M, editors. Braun-Falco’s Dermatology. 3rd edn. Springer; 2009:1031.

3.Malkud S. Telogen effluvium: a review. J Clin Diagn Res. 2015;9(9):WE01-3.

4. Habif TP. Hair diseases. In: Habif TP, editor. Clinical dermatology: A colour guide to diagnosis and therapy, 3rd edn. St. Louis: Mosby; 1996 :739-47.
5. Trueb RM. Diffuse hair loss. In: Blume-Peytavi U, Tosti A, Whiting DA, Trueb R, editors. Hair growth and disorders, 1st edn. Berlin: Springer; 2008: 259- 272.
6. Sinclair R. Diffuse hair loss. Int J Dermatol. 1999;38:1-18.
7. Shrivastava SB. Diffuse hair loss in adult female: approach to diagnosis and management. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2009;75:20-31.

9.Whiting DA. Chronic telogen effluvium. Dermatol Clin. 1996;4:723-731. 

10. Bergfeld WF, Mulinari-Brenner F. Shedding: how to manage a common cause of hair loss. Cleve Clin J Med. 2001;68:256-61.
11. Mieczkowska К, Deutsch А, Borok J et al. Telogen effluvium: a sequela of COVID-19. Int J Dermatol.2021;60(1):122-124.
12. Amor KT, Rashid RM, Mirmirani P. Does D matter? The role of vitamin D in hair disorders and hair follicle cycling. Dermatol Online J 2010; 16: 3.
13. Beoy LA, Woei WJ, Hay YK. Effects of tocotrienol supplementation on hair growth in human volunteers. Trop Life Sci Res 2010; 21: 91–99.
14. Draelos ZD, Jacobson EL, Kim H et al. A pilot study evaluating the efficacy of topically applied niacin derivatives for treatment of female pattern alopecia. J Cosmet Dermatol. 2005; 4: 258–26.

17.Rogers NE, Avram MR. Medical treatments for male and female pattern hair loss. J Am Acad Dermatol. 2008;59(4):547–566 [quiz: 567–568].

18. Shorter K, Farjo NP, Picksley SM, et al. Human hair follicles contain two forms of ATP-sensitive potassium channels, only one of which is sensitive to minoxidil. FASEB J 2008;22(6):1725–36.

21.Rebora A. Telogen effluvium:a comprehensive review. Clin Cosmet Investig Dermatol.2019;12:583-590.

22. Kligman AM. Pathologic dynamics of human hair loss. I. Telogen effluvium. Arch Dermatol. 1961;83:175–198.
23. Harrison S, Sinclair R. Telogen effluvium. Clin Exp Dermatol. 2002;27(5):389–395.
24. Basith S, Cui M, Hong S, et al. Harnessing the therapeutic potential of capsaicin and its analogues in pain and other diseases. Molecules 2016; 21: 966.